Scheda di partecipazione ai Programmi Individuali all’Estero Over 18

Gentile Signore/a, desideriamo informarLa che il Regolamento 679/2016/UE prevede la tutela delle persone e di altri soggetti rispetto al trattamento dei dati personali. Secondo la normativa indicata, tale trattamento sarà improntato ai principi di correttezza, liceità e trasparenza e di tutela della Sua riservatezza e dei Suoi diritti. Ai sensi dell'articolo 13 del Regolamento 679/2016/UE, pertanto, Le forniamo le seguenti informazioni: 1. I dati da Lei forniti verranno trattati per la gestione delle attività come Utente dei servizi di Victoria Languages and Cultures Srl, Titolare del trattamento, ad esempio, per perseguire attività di: - Programmi Individuali all'Estero 2. Il trattamento sarà effettuato in modalità manuale, informatizzata anche mediante software CRM, telematica e, eventualmente, strumentale per immagini e video, quest’ultime ai soli fini organizzativi ed amministrativi per l’iscrizione e la gestione della pratica. I soli dati di contatto potranno essere utilizzati anche per mantenerla aggiornata sulle iniziative e programmi organizzati dal Titolare del trattamento. Il trattamento sarà effettuato da parte degli incaricati del Titolare del trattamento. 3. Il conferimento dei dati è obbligatorio per la gestione delle attività come Utente dei servizi di Victoria Languages and Cultures Srl, Titolare del trattamento, e l'eventuale rifiuto di fornire tali dati comporta la mancata esecuzione dei servizi. 4. I dati personali potranno essere oggetto di comunicazione a strutture esterne, ad esempio a studenti, famiglie ospitanti, Enti Statali, Enti preposti ai controlli della legge, scuole, università, Enti Pubblici o Privati limitatamente alle finalità del Progetto e/o dello scambio culturale per la corretta esecuzione del servizio e per gli adempimenti di legge. Il trattamento riguarderà anche dati personali rientranti nel novero dei dati particolari, così come indicato dall'art. 9 del Regolamento 679/2016/UE, vale a dire dati che rivelino l'origine razziale o etnica, le opinioni politiche, le convinzioni religiose o filosofiche, o l'appartenenza sindacale, nonché dati genetici, dati biometrici intesi a identificare in modo univoco una persona fisica, dati relativi alla salute o alla vita sessuale o all'orientamento sessuale della persona. Il trattamento che sarà effettuato su tali dati particolari, nei limiti indicati dalle relative Autorizzazioni concesse dall’Autorità Garante e riguardanti lo stato di salute e vita sessuale e gli organismi di tipo associativo e fondazioni, previo Suo consenso, in quanto idonei a rivelare: • lo stato di salute; • le convinzioni religiose, filosofiche o di altro genere; • le opinioni politiche, l’adesione a sindacati, a partiti, associazioni a carattere politico o sindacale; • le problematiche sociali e politiche: povertà, indigenza, problematiche socio–familiari, stato di rifugiato politico e detenzione carceraria, ha, come finalità, la gestione delle attività come Utente dei servizi di Victoria Languages and Cultures Srl, Titolare del trattamento. Il trattamento sarà effettuato in modalità manuale, informatizzata, telematica e, eventualmente, strumentale per immagini e video ai soli fini organizzativi ed amministrativi per l’iscrizione e la gestione della pratica. Il trattamento sarà effettuato da parte degli incaricati del titolare del trattamento. I dati particolari sopra descritti non saranno oggetto di diffusione ai sensi del Regolamento 679/2016/UE ma potranno, eventualmente, essere comunicati a strutture esterne, ad esempio a studenti, famiglie ospitanti, Enti Statali, Enti preposti ai controlli della legge, scuole, università, Enti Pubblici o Privati limitatamente alle finalità del Progetto e/o dello scambio culturale per la corretta esecuzione del servizio e per gli adempimenti di legge. La informiamo che il conferimento di questi dati particolari è facoltativo per la gestione del servizio da parte del titolare del trattamento ma l'eventuale rifiuto di fornire tali dati comporta la mancata esecuzione del servizio o il mancato perseguimento delle attività di cui al punto 1). 5. Nell'ambito delle proprie attività Victoria Languages and Cultures Srl, ha deciso di effettuare delle specifiche fotografie e riprese audio/video per illustrare e fare conoscere, valorizzandole, le proprie attività con unico scopo di illustrare le attività e l'ambiente nelle quali esse avvengono. La preghiamo, quindi, di leggere con attenzione quanto segue ed esprimere la Sua volontà ed il suo consenso: in base al Reg. 679/2016/UE il trattamento sarà improntato ai principi di correttezza, liceità e trasparenza e di tutela della Sua riservatezza e dei Suoi diritti. I rapporti eventuali con gli organi di stampa, con emittenti televisive o produttori cinematografici, con i tecnici grafici vengono sempre valutati dalle persone coinvolte in momenti di discussione collettiva e approfondimenti a cura del Titolare del trattamento. Il conferimento di questi dati personali è facoltativo per la gestione delle suddette attività e l'eventuale rifiuto di fornire tali dati non comporta alcuna conseguenza, tranne l’impossibilità di partecipare alle riprese e fotografie. Tali dati personali potranno essere oggetto di comunicazione a strutture esterne, ad esempio società di stampa, per la corretta esecuzione dell’attività e di diffusione per gli scopi inerenti alla raccolta. 6. I dati verranno trattati e conservati per tutta la durata dei rapporti instaurati fra Lei e la nostra Azienda, e, in seguito, per la durata necessaria all’adempimento dei relativi nostri obblighi di legge e per mantenerla aggiornata sulle iniziative e programmi organizzati dal Titolare del trattamento.. 7. In relazione ai dati oggetto del trattamento di cui alla presente informativa all’interessato è riconosciuto in qualsiasi momento il diritto di: • Accesso (art. 15 Regolamento UE n. 2016/679); • Rettifica (art. 16 Regolamento UE n. 2016/679); • Cancellazione (art. 17 Regolamento UE n. 2016/679); • Limitazione (art. 18 Regolamento UE n. 2016/679); • Portabilità, intesa come diritto ad ottenere dal titolare del trattamento i dati in un formato strutturato di uso comune e leggibile da dispositivo automatico per trasmetterli ad un altro titolare del trattamento senza impedimenti (art. 20 Regolamento UE n. 2016/679); • Opposizione al trattamento (art. 21 Regolamento UE n. 2016/679); • Revoca del consenso al trattamento, senza pregiudizio per la liceità del trattamento basata sul consenso acquisito prima della revoca (art. 7, par. 3 Regolamento UE n.2016/679); • Proporre reclamo all’Autorità Garante per la Protezione dei dati personali (art. 51 Regolamento UE n. 2016/679). L’esercizio dei premessi diritti può essere esercitato mediante comunicazione scritta da inviare a mezzo e-mail all’indirizzo info@victoriateam.it o lettera raccomandata a/r all’indirizzo Victoria Languages and Cultures Srl, Strada Cognento, 92 - 41126 Modena 8. Titolare del trattamento dei dati personali è Victoria Languages and Cultures Srl, Strada Cognento, 92 - 41126 Modena

*Con la presente dichiaro/iamo di avere ricevuto l'informativa sui diritti connessi al trattamento dei miei/nostri dati personali da parte di Victoria Languages and Cultures Srl, trattamento finalizzato all'adempimento di ogni obbligo di legge. Presto/iamo pertanto il consenso al trattamento dei miei/nostri dati per le finalità sopra descritte ai sensi della legge sulla privacy.

Dichiaro di aver preso visione dell'
INFORMATIVA GENERICA

Il/La sottoscritto/a DICHIARA che nulla osta a rilasciare la seguente autorizzazione, assumendomi ogni responsabilità in ordine alla mancata veridicità di quanto dichiarato anche in nome e per conto dell’altro genitore, o della persona titolare della responsabilità genitoriale sul minore (in caso di minorenne); dichiaro altresì di assumermi la responsabilità di autorizzare le relative riprese fotografiche, video, telematiche, interviste e relative diffusioni a mezzo TV, stampa, ecc.

*Con la presente esprimo/iamo inoltre il mio/nostro consenso autorizzando Victoria Languages and Cultures da parte di entrambi i genitori

DATI PARTECIPANTE

Nome del Partecipante*

Cognome del Partecipante*

Genere*
---MFNon Binary

E-mail Partecipante*

Cellulare Partecipante*

Data di Nascita del Partecipante*

Città di Nascita del Partecipante*

Provincia di Nascita del Partecipante*
---AGALANAOARAPATAVBABTBLBNBGBIBOBZBSBRCACLCBCICECTCZCHCOCSCRKRCNENFMFEFIFGFCFRGEGOGRIMISSPAQLTLELCLILOLUMCMNMSMTVSMEMIMOMBNANONUOGOTORPDPAPRPVPGPUPEPCPIPTPNPZPORGRARCRERIRNRMROSASSSVSISRSOTATETRTOTPTNTVTSUDVAVEVBVCVRVVVIVT

Paese di Nascita del Partecipante*
---ItaliaAfghanistanAlbaniaAlgeriaAndorraAngolaAnguillaAntartideAntigua e BarbudaArabia SauditaArgentinaArmeniaArubaAustraliaAustriaAzerbaigianBahamasBahreinBangladeshBarbadosBelgioBelizeBeninBermudaBhutanBielorussiaBirmaniaBoliviaBosnia ed ErzegovinaBotswanaBrasileBruneiBulgariaBurkina FasoBurundiCambogiaCamerunCanadaCapo VerdeCiadCileCinaCiproCittà del VaticanoColombiaComoreCorea del NordCorea del SudCosta d'AvorioCosta RicaCroaziaCubaCuraDanimarcaDominicaEcuadorEgittoEl SalvadorEmirati Arabi UnitiEritreaEstoniaEtiopiaFigiFilippineFinlandiaFranciaGabonGambiaGeorgiaGeorgia del Sud e isole Sandwich meridionaliGermaniaGhanaGiamaicaGiapponeGibilterraGibutiGiordaniaGreciaGrenadaGroenlandiaGuadalupaGuamGuatemalaGuernseyGuineaGuinea EquatorialeGuinea-BissauGuyanaGuyana franceseHaitiHondurasHong KongIndiaIndonesiaIranIraqIrlandaIslandaIsola BouvetIsola di ManIsola di NataleIsola NorfolkIsole BESIsole CaymanIsole Cocos (Keeling)Isole CookIsole FalklandIsole Heard e McDonaldIsole Marianne SettentrionaliIsole MarshallIsole minori esterne degli Stati UnitiIsole PitcairnIsole SalomoneIsole Vergini americaneIsole Vergini britannicheIsraeleJerseyKazakistanKenyaKirghizistanKiribatiKuwaitLaosLesothoLettoniaLibanoLiberiaLibiaLiechtensteinLituaniaLussemburgoMacaoMacedoniaMadagascarMalawiMaldiveMalesiaMaliMaltaMaroccoMartinicaMauritaniaMauritiusMayotteMessicoMicronesiaMoldaviaMonacoMongoliaMontenegroMontserratMozambicoNamibiaNauruNepalNicaraguaNigerNigeriaNiueNorvegiaNuova CaledoniaNuova ZelandaOmanPaesi BassiPakistanPalauPalestinaPanamaPapua Nuova GuineaParaguayPerPolinesia FrancesePoloniaPorto RicoPortogalloQatarRD del CongoRegno UnitoRep. CecaRep. CentrafricanaRep. del CongoRep. DominicanaRiunioneRomaniaRuandaRussiaSahara OccidentaleSaint Kitts e NevisSaint Vincent e GrenadineSaint-BarthSaint-MartinSaint-Pierre e MiquelonSamoaSamoa AmericaneSan MarinoSant Elena, Ascensione e Tristan da CunhaSanta LuciaSenegalSerbiaSeychellesSierra LeoneSingaporeSint MaartenSiriaSlovacchiaSloveniaSomaliaSpagnaSri LankaStati UnitiSudafricaSudanSudan del SudSurinameSvalbard e Jan MayenSveziaSvizzeraSwazilandTagikistanTaiwanTanzaniaTerre australi e antartiche francesiTerritorio britannico dell'oceano IndianoThailandiaTimor EstTogoTokelauTongaTrinidad e TobagoTunisiaTurchiaTurkmenistanTurks e CaicosTuvaluUcrainaUgandaUngheriaUruguayUzbekistanVanuatuVenezuelaVietnamWallis e FutunaYemenZambiaZimbabwe

Nazionalità del Partecipante*
---ItaliaAfghanistanAlbaniaAlgeriaAndorraAngolaAnguillaAntartideAntigua e BarbudaArabia SauditaArgentinaArmeniaArubaAustraliaAustriaAzerbaigianBahamasBahreinBangladeshBarbadosBelgioBelizeBeninBermudaBhutanBielorussiaBirmaniaBoliviaBosnia ed ErzegovinaBotswanaBrasileBruneiBulgariaBurkina FasoBurundiCambogiaCamerunCanadaCapo VerdeCiadCileCinaCiproCittà del VaticanoColombiaComoreCorea del NordCorea del SudCosta d'AvorioCosta RicaCroaziaCubaCuraDanimarcaDominicaEcuadorEgittoEl SalvadorEmirati Arabi UnitiEritreaEstoniaEtiopiaFigiFilippineFinlandiaFranciaGabonGambiaGeorgiaGeorgia del Sud e isole Sandwich meridionaliGermaniaGhanaGiamaicaGiapponeGibilterraGibutiGiordaniaGreciaGrenadaGroenlandiaGuadalupaGuamGuatemalaGuernseyGuineaGuinea EquatorialeGuinea-BissauGuyanaGuyana franceseHaitiHondurasHong KongIndiaIndonesiaIranIraqIrlandaIslandaIsola BouvetIsola di ManIsola di NataleIsola NorfolkIsole BESIsole CaymanIsole Cocos (Keeling)Isole CookIsole FalklandIsole Heard e McDonaldIsole Marianne SettentrionaliIsole MarshallIsole minori esterne degli Stati UnitiIsole PitcairnIsole SalomoneIsole Vergini americaneIsole Vergini britannicheIsraeleJerseyKazakistanKenyaKirghizistanKiribatiKuwaitLaosLesothoLettoniaLibanoLiberiaLibiaLiechtensteinLituaniaLussemburgoMacaoMacedoniaMadagascarMalawiMaldiveMalesiaMaliMaltaMaroccoMartinicaMauritaniaMauritiusMayotteMessicoMicronesiaMoldaviaMonacoMongoliaMontenegroMontserratMozambicoNamibiaNauruNepalNicaraguaNigerNigeriaNiueNorvegiaNuova CaledoniaNuova ZelandaOmanPaesi BassiPakistanPalauPalestinaPanamaPapua Nuova GuineaParaguayPerPolinesia FrancesePoloniaPorto RicoPortogalloQatarRD del CongoRegno UnitoRep. CecaRep. CentrafricanaRep. del CongoRep. DominicanaRiunioneRomaniaRuandaRussiaSahara OccidentaleSaint Kitts e NevisSaint Vincent e GrenadineSaint-BarthSaint-MartinSaint-Pierre e MiquelonSamoaSamoa AmericaneSan MarinoSant Elena, Ascensione e Tristan da CunhaSanta LuciaSenegalSerbiaSeychellesSierra LeoneSingaporeSint MaartenSiriaSlovacchiaSloveniaSomaliaSpagnaSri LankaStati UnitiSudafricaSudanSudan del SudSurinameSvalbard e Jan MayenSveziaSvizzeraSwazilandTagikistanTaiwanTanzaniaTerre australi e antartiche francesiTerritorio britannico dell'oceano IndianoThailandiaTimor EstTogoTokelauTongaTrinidad e TobagoTunisiaTurchiaTurkmenistanTurks e CaicosTuvaluUcrainaUgandaUngheriaUruguayUzbekistanVanuatuVenezuelaVietnamWallis e FutunaYemenZambiaZimbabwe

Codice Fiscale del Partecipante*

Indirizzo di Residenza Partecipante (Via e Numero Civico)*

CAP di Residenza Partecipante*

Città di Residenza Partecipante*

Provincia di Residenza del Partecipante*
---AGALANAOARAPATAVBABTBLBNBGBIBOBZBSBRCACLCBCICECTCZCHCOCSCRKRCNENFMFEFIFGFCFRGEGOGRIMISSPAQLTLELCLILOLUMCMNMSMTVSMEMIMOMBNANONUOGOTORPDPAPRPVPGPUPEPCPIPTPNPZPORGRARCRERIRNRMROSASSSVSISRSOTATETRTOTPTNTVTSUDVAVEVBVCVRVVVIVT

Paese di Residenza del Partecipante*
---ItaliaAfghanistanAlbaniaAlgeriaAndorraAngolaAnguillaAntartideAntigua e BarbudaArabia SauditaArgentinaArmeniaArubaAustraliaAustriaAzerbaigianBahamasBahreinBangladeshBarbadosBelgioBelizeBeninBermudaBhutanBielorussiaBirmaniaBoliviaBosnia ed ErzegovinaBotswanaBrasileBruneiBulgariaBurkina FasoBurundiCambogiaCamerunCanadaCapo VerdeCiadCileCinaCiproCittà del VaticanoColombiaComoreCorea del NordCorea del SudCosta d'AvorioCosta RicaCroaziaCubaCuraDanimarcaDominicaEcuadorEgittoEl SalvadorEmirati Arabi UnitiEritreaEstoniaEtiopiaFigiFilippineFinlandiaFranciaGabonGambiaGeorgiaGeorgia del Sud e isole Sandwich meridionaliGermaniaGhanaGiamaicaGiapponeGibilterraGibutiGiordaniaGreciaGrenadaGroenlandiaGuadalupaGuamGuatemalaGuernseyGuineaGuinea EquatorialeGuinea-BissauGuyanaGuyana franceseHaitiHondurasHong KongIndiaIndonesiaIranIraqIrlandaIslandaIsola BouvetIsola di ManIsola di NataleIsola NorfolkIsole BESIsole CaymanIsole Cocos (Keeling)Isole CookIsole FalklandIsole Heard e McDonaldIsole Marianne SettentrionaliIsole MarshallIsole minori esterne degli Stati UnitiIsole PitcairnIsole SalomoneIsole Vergini americaneIsole Vergini britannicheIsraeleJerseyKazakistanKenyaKirghizistanKiribatiKuwaitLaosLesothoLettoniaLibanoLiberiaLibiaLiechtensteinLituaniaLussemburgoMacaoMacedoniaMadagascarMalawiMaldiveMalesiaMaliMaltaMaroccoMartinicaMauritaniaMauritiusMayotteMessicoMicronesiaMoldaviaMonacoMongoliaMontenegroMontserratMozambicoNamibiaNauruNepalNicaraguaNigerNigeriaNiueNorvegiaNuova CaledoniaNuova ZelandaOmanPaesi BassiPakistanPalauPalestinaPanamaPapua Nuova GuineaParaguayPerPolinesia FrancesePoloniaPorto RicoPortogalloQatarRD del CongoRegno UnitoRep. CecaRep. CentrafricanaRep. del CongoRep. DominicanaRiunioneRomaniaRuandaRussiaSahara OccidentaleSaint Kitts e NevisSaint Vincent e GrenadineSaint-BarthSaint-MartinSaint-Pierre e MiquelonSamoaSamoa AmericaneSan MarinoSant'Elena, Ascensione e Tristan da CunhaSanta LuciaSenegalSerbiaSeychellesSierra LeoneSingaporeSint MaartenSiriaSlovacchiaSloveniaSomaliaSpagnaSri LankaStati UnitiSudafricaSudanSudan del SudSurinameSvalbard e Jan MayenSveziaSvizzeraSwazilandTagikistanTaiwanTanzaniaTerre australi e antartiche francesiTerritorio britannico dell'oceano IndianoThailandiaTimor EstTogoTokelauTongaTrinidad e TobagoTunisiaTurchiaTurkmenistanTurks e CaicosTuvaluUcrainaUgandaUngheriaUruguayUzbekistanVanuatuVenezuelaVietnamWallis e FutunaYemenZambiaZimbabwe

INFO UTILI PER IL PROGRAMMA

Nome Programma*

Date Programma*

Segnalazioni relative al partecipante*: chiediamo di selezionare uno o più punti del seguente elenco
Nessuna segnalazioneDifficoltà di apprendimento/ Disturbi dell’attenzione e iperattività (dislessia, discalculia, disgrafia, ADHD)Condizioni mediche (qualsiasi tipo)Allergie (qualsiasi tipo)Esigenze alimentari (qualsiasi tipo)Percorsi di supporto psicologico in corso o conclusi negli ultimi 12 mesiTerapie farmacologiche in corso (qualsiasi tipo)Altro

Se hai selezionato "Altro" specifica di seguito:

I genitori/Lo studente sono tenuti ad anticiparci situazioni attuali e pregresse come, ad esempio, fobie, attacchi di panico, disordini alimentari, difficoltà relazionali, allergie, celiachia, diete particolari, asma… , così come a segnalarci eventuali difficoltà dell’apprendimento (es. dislessia, discalculia, disgrafia…). Questo faciliterà la conversazione con i candidati e ci permetterà di: 1- valutare meglio la loro idoneità all’esperienza 2- individuare il programma più consono per loro 3- presentarli ai nostri colleghi esteri in modo preciso ed esaustivo Vi preghiamo di specificare eventuali note di cui sopra:

Inserire qui eventuali commenti

*Trattamento Dati: Con la presente dichiaro/iamo di avere ricevuto l'informativa sui diritti connessi al trattamento dei miei/nostri dati personali da parte dell'organizzazione, trattamento finalizzato alla raccolta dati e all'adempimento di ogni obbligo di legge. Presto/iamo pertanto il consenso al trattamento dei miei/nostri dati per le finalità sopra descritte ai sensi della legge sulla privacy.

*Permesso a prestare Soccorso: Con la presente esprimo/iamo inoltre il mio/nostro consenso affinché Victoria Languages and Cultures presti soccorso a nostro/a figlio/a in caso di bisogno.

AUTORIZZA le proprie (e/o del minorenne) riprese fotografiche, video, telematiche, interviste e relative diffusioni a mezzo TV, stampa, ecc.; autorizzo altresì la pubblicazione di foto/ video che vi ritraggono, sul nostro sito web, su materiali informativi cartacei e digitali e sui nostri canali social per finalità di marketing, a corredo delle dette riprese fotografiche, video, telematiche e interviste, delle dichiarazioni rilasciate da me medesimo e/o dallo stesso minore, in caso di minorenne, nonché il mio/suo nome, cognome, tipo di scuola, età e città e che potranno essere ripubblicati in servizi analoghi o in contesti non lesivi della dignità mia e del minore. DICHIARA inoltre, anche in nome e per conto dell’altro genitore, in caso di minorenne, di rinunciare a qualunque corrispettivo possa derivare dalla pubblicazione di dette immagini, dichiarazioni e dei dati personali miei e del minore. Dichiaro altresì, anche in nome e per conto dell’altro genitore, in caso di minorenne, di non avere nulla a che pretendere dalla scrivente Società ad alcun titolo presente e futuro per le pubblicazioni di cui sopra. Dichiaro che, alla luce delle disposizioni del codice civile in materia di responsabilità genitoriale (art. 316, 337 ter, 337 quater), la scelta effettuata è stata condivisa dai genitori.

Autorizzo quanto sopra indicato*
---SINO

Data di Compilazione*